Polemik zur Gesundheit von Kindern und schwangeren Frauen in Indonesien

Alle 3 Minuten stirbt 1 Kind unter fünf Jahren in Indonesien. Und jede Stunde stirbt 1 Frau während der Geburt oder aufgrund von Problemen während der Schwangerschaft. Die Verbesserung der Müttergesundheit in Indonesien, dem fünften Millenniumsentwicklungsziel (MDG), verlief in den letzten Jahren nur langsam.

Die Müttersterblichkeitsrate ist in den letzten zehn Jahren trotz der Bemühungen zur Verbesserung der Müttergesundheitsdienste hoch geblieben und wird auf etwa 228 pro 100.000 Lebendgeburten geschätzt. Dies steht im Gegensatz zu den ärmeren Ländern rund um Indonesien, die eine größere Verbesserung beim fünften MDG aufweisen.

Indonesien hat bei der Verringerung der Säuglings- und unter fünfjährigen Sterblichkeit, dem vierten MDG, viel bessere Ergebnisse erzielt. In den 1990er Jahren wurden Fortschritte bei der Senkung der Sterblichkeitsrate von Kindern unter fünf Jahren, Säuglingen und Neugeborenen erzielt.

In den letzten Jahren scheint der Rückgang der Neugeborenensterblichkeit jedoch zum Stillstand gekommen zu sein. Sollte sich dieser Trend fortsetzen, könnte Indonesien sein viertes MDG-Ziel (Senkung der Kindersterblichkeit) möglicherweise nicht erreichen, auch wenn Indonesien in den vergangenen Jahren anscheinend den richtigen Weg eingeschlagen hat.

Todesmuster von Kindern

Die meisten Kindersterblichkeiten in Indonesien ereignen sich derzeit in der Neugeborenenperiode (Neugeborenen), nämlich im ersten Lebensmonat. Die Wahrscheinlichkeit, dass ein Kind in verschiedenen Altersstufen stirbt, beträgt 19 pro 1.000 während der Neugeborenenperiode, 15 pro 1.000 im Alter von 2 bis 11 Monaten und 10 pro 1.000 im Alter von 1 bis 5 Jahren.

Wie in anderen Entwicklungsländern, die einen mittleren Einkommensstatus erreichen, ist die durch Infektionen und andere Kinderkrankheiten verursachte Kindersterblichkeit in Indonesien zurückgegangen, zusammen mit der Zunahme der Mütterbildung, der Haushalts- und Umwelthygiene, des Einkommens und des Zugangs zu Gesundheitsdiensten. Die Neugeborenensterblichkeit ist heute ein Haupthindernis für eine weitere Senkung der Kindersterblichkeit. Der Grund dafür ist, dass die meisten Todesursachen bei Neugeborenen überwunden werden können.

Sowohl in ländlichen als auch in städtischen Gebieten und in allen Vermögensquintilen sind die Fortschritte bei der Verringerung der Kindersterblichkeit in den letzten Jahren ins Stocken geraten. Die Demographic and Health Survey 2007 (IDHS 2007) zeigt, dass sowohl die Sterblichkeitsrate der Kinder unter fünf Jahren als auch die Sterblichkeitsrate der Neugeborenen im höchsten Vermögensquintil gestiegen ist. Der Grund selbst ist jedoch nicht klar.

Obwohl die Sterblichkeitsrate von Kindern unter fünf Jahren in ländlichen Gebieten immer noch um ein Drittel höher ist als die Sterblichkeitsrate von Kindern unter fünf Jahren in Städten, zeigt eine Studie, dass die Sterblichkeitsrate in ländlichen Gebieten schneller abnimmt als in städtischen Gebieten. Die Sterblichkeitsraten in städtischen Gebieten sind sogar auf der Ebene der Neugeborenen gestiegen.

Kinder von Müttern mit geringerem Bildungsstand haben im Allgemeinen eine höhere Sterblichkeitsrate als Kinder von Müttern mit höherem Bildungsstand. Im Zeitraum 1998-2007 lag die Säuglingssterblichkeitsrate für Kinder ungebildeter Mütter bei 73 pro 1.000 Lebendgeburten.

Inzwischen liegt die Säuglingssterblichkeitsrate für Kinder von Müttern mit Sekundarschulbildung oder höher bei 24 pro 1.000 Lebendgeburten. Dieser Unterschied ist auf ein besseres Gesundheitsverhalten und besseres Wissen unter gebildeten Frauen zurückzuführen.

Indonesien erlebt eine zunehmende Feminisierung der HIV/AIDS-Epidemie. Der Frauenanteil an den HIV-Neuerkrankungen ist von 34 Prozent im Jahr 2008 auf 44 Prozent im Jahr 2011 gestiegen. Das Gesundheitsministerium prognostiziert daher einen Anstieg der HIV-Infektionen bei Kindern.

Lücke im Gesundheitswesen

Hochwertige Gesundheitsdienste für Mütter und Neugeborene können hohe Sterblichkeitsraten verhindern. In Indonesien beträgt die Neugeborenensterblichkeitsrate bei Kindern, deren Mütter Schwangerschaftsvorsorge und Geburtshilfe durch medizinisches Fachpersonal erhalten, ein Fünftel der Sterblichkeitsrate von Kindern, deren Mütter diese Leistungen nicht erhalten.

Indonesien verzeichnet eine steigende Zahl von Lieferungen, die von geschultem Gesundheitspersonal unterstützt werden. Von 41 Prozent im Jahr 1992 auf 82 Prozent im Jahr 2010. Der Indikator umfasst nur Ärzte und Hebammen oder Dorfhebammen. In den 7 östlichen Provinzen erfolgt 1 von 3 Lieferungen ohne Hilfe von Gesundheitspersonal. Ihnen wird nur von traditionellen Geburtshelfern oder Familienmitgliedern geholfen.

Der Anteil der Entbindungen in Gesundheitseinrichtungen ist mit 55 Prozent noch gering. Mehr als die Hälfte der Frauen in 20 Provinzen können oder wollen keine Gesundheitseinrichtungen nutzen. Stattdessen gebären sie zu Hause.

Frauen, die in Gesundheitseinrichtungen gebären, haben möglicherweise Zugang zu geburtshilflichen Notfalldiensten und Neugeborenenversorgung, obwohl diese Dienste nicht immer in allen Gesundheitseinrichtungen zur Verfügung stehen.

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Ungefähr 61 Prozent der Frauen im Alter von 10 bis 59 Jahren hatten während ihrer letzten Schwangerschaft die erforderlichen 4 Vorsorgeuntersuchungen. Die meisten Schwangeren, das sind rund 72 Prozent, gehen in Indonesien zum ersten Mal zum Arzt.

Leider wurde diese Aktion vor den 4 vom Gesundheitsministerium empfohlenen Besuchen eingestellt. Ungefähr 16 Prozent der Frauen (25 Prozent aus dem Land und 8 Prozent aus der Stadt) erhielten während ihrer letzten Schwangerschaft keine Schwangerschaftsvorsorge.

Die Qualität der während der Schwangerschaftsvorsorgeuntersuchungen erhaltenen Dienste ist unzureichend. Das indonesische Gesundheitsministerium empfiehlt die folgenden Komponenten einer qualitativ hochwertigen Schwangerschaftsvorsorge:

1. Messung von Körpergröße und Gewicht.
2. Blutdruckmessung.
3. Nimm Eisentabletten.
4. Holen Sie sich eine Tetanus-Toxoid-Impfung.
5. Bauchuntersuchung.
6. Blut- und Urinproben testen.
7. Informieren Sie sich über Anzeichen von Schwangerschaftskomplikationen.

Bei den meisten schwangeren Frauen wurden Blutproben genommen und auf Anzeichen von Schwangerschaftskomplikationen hingewiesen. Allerdings nur 20 Prozent derjenigen, die die ersten 5 Interventionen vollständig erhielten, wie aus Riskesdas 2010 zitiert. Selbst in Yogyakarta, der Provinz mit der höchsten Abdeckung, betrug dieser Anteil nur 58 Prozent. Zentral-Sulawesi hat mit 7 Prozent die niedrigste Abdeckung.

Etwa 38 Prozent der Frauen im gebärfähigen Alter gaben an, während der Schwangerschaft 2 oder mehr Tetanustoxoid (TT2+)-Injektionen erhalten zu haben. Das Gesundheitsministerium empfiehlt, dass Frauen während der ersten 2 Schwangerschaften Tetanustoxoid-Injektionen erhalten, mit einer Auffrischimpfung in den folgenden Schwangerschaften, um einen vollständigen Schutz zu gewährleisten. Die niedrigste TT2+-Abdeckung war in Nord-Sumatra (20 Prozent) und die höchste in Bali (67 Prozent).

Ungefähr 31 Prozent der Mütter nach der Geburt erhalten eine „pünktliche“ Schwangerschaftsvorsorge. Dies bedeutet einen Service innerhalb von 6-48 Stunden nach der Lieferung, wie vom Gesundheitsministerium festgelegt. Eine gute Betreuung nach der Geburt ist sehr wichtig, da die meisten Mütter und Neugeborenen in den ersten 2 Tagen sterben. Post-Entbindungsdienste sind erforderlich, um Komplikationen nach der Entbindung zu behandeln.

Die Riau-Inseln, Ost-Nusa Tenggara und Papua schnitten diesbezüglich am schlechtesten ab. Im Riau-Archipel beträgt die Abdeckung der fristgerechten Nachlieferungsdienste nur 18 Prozent. Und nur etwa 26 Prozent aller Wochenbettmütter haben jemals postpartale Leistungen erhalten.

Unter den Gesundheitsdiensten, die Müttern zur Verfügung stehen, weist die Entbindung in Gesundheitseinrichtungen eine Lücke auf. Der Anteil der Lieferungen in Gesundheitseinrichtungen in städtischen Gebieten liegt mit 113 Prozent höher als der Anteil in ländlichen Gebieten. Der Anteil der Frauen aus dem vermögendsten Quintil, die in einer Gesundheitseinrichtung entbunden haben, lag mit 111 Prozent über dem Anteil des ärmsten Quintils.

Im Verhältnis zu anderen Dienstleistungen ist das Wohlfahrtsgefälle größer als das Stadt-Land-Gefälle. Das Stadt-Land-Gefälle beträgt 9-38 Prozent bei Dienstleistungen im Zusammenhang mit Schwangerschaftsvorsorge, TT2+ und postnatalen Diensten. Die relativ geringe Abdeckung rechtzeitiger postpartaler Dienste ist höchstwahrscheinlich darauf zurückzuführen, dass diese Dienste unter Frauen nicht bevorzugt werden, und nicht auf Schwierigkeiten beim Zugang zu oder bei der Bereitstellung von Gesundheitsdiensten.

Hindernissen gegenüber

Die schlechte Qualität der pränatalen, geburtshilflichen und postnatalen Gesundheitsdienste ist ein Haupthindernis für die Senkung der Mütter- und Kindersterblichkeit. Bei allen Bevölkerungsgruppen war der Erfassungsgrad der Indikatoren zur Servicequalität (zB Qualität der Schwangerschaftsvorsorge) durchweg geringer als der Erfassungsgrad in Bezug auf Quantität oder Zugang (zB 4 Vorsorgeuntersuchungen). Eine Studie aus dem Jahr 2002 zeigte, dass eine schlechte Versorgungsqualität zu 60 Prozent pro 130 untersuchten Müttersterblichkeiten beigetragen hat.

Die schlechte Qualität der öffentlichen Gesundheitsdienste weist auf die Notwendigkeit hin, die staatlichen Gesundheitsausgaben zu erhöhen. Indonesien gehört zu den Ländern mit den niedrigsten Gesundheitsausgaben, die 2010 2,6 Prozent des Bruttoinlandsprodukts ausmachten.

Die öffentlichen Gesundheitsausgaben machen knapp die Hälfte der gesamten Gesundheitsausgaben aus. Auf Kreisebene erhält der Gesundheitssektor nur 7 Prozent der gesamten Kreismittel. Inzwischen beträgt der Sonderzuweisungsfonds (DAK) für Gesundheit im Durchschnitt weniger als 1 Prozent des gesamten kommunalen Haushalts.

Der Planungsprozess für die DAK soll effizienter, effektiver und transparenter werden. Auf zentraler Ebene spielen DPR-Vertreter eine wichtige Rolle bei der Festlegung der Mittelzuweisung für ihre jeweiligen Distrikte. Dadurch wird der DAK-Prozess verlangsamt.

Krankenkassen stehen auf Kreisebene erst zum Ende des Geschäftsjahres zur Verfügung. Verschiedene Hindernisse hindern arme Frauen daran, die Vorteile von Jampersal, dem Krankenversicherungsprogramm der Regierung für schwangere Frauen, voll auszuschöpfen.

Zu diesen Hindernissen zählen unangemessene Erstattungssätze, insbesondere Transportkosten und Komplikationen, sowie ein mangelndes Bewusstsein der Frauen für die Durchführbarkeit und den Nutzen von Jampersal. Bei Bedarf sollte es mehr Gesundheitseinrichtungen geben, die umfassende Notfalldienste für die Geburtshilfe für Neugeborene (PONEK) anbieten, sowie mehr Geburtshelfer und Gynäkologen. Das Bevölkerungsfazilitätsverhältnis für PONEK in Indonesien (0,84 pro 500.000) liegt immer noch unter dem von UNICEF, WHO und UNFPA (1997) empfohlenen Verhältnis von 1 pro 500.000.

Indonesien hat etwa 2.100 Geburtshelfer/Gynäkologen (oder 1 von 31.000 Frauen im gebärfähigen Alter), aber sie sind nicht gleichmäßig verteilt. Mehr als die Hälfte der Geburtshelfer-Gynäkologen praktizieren in Java. Unangemessenes Verhalten und mangelndes Wissen tragen ebenfalls zur Kindersterblichkeit bei, einschließlich:

1. Mütter und Mitarbeiter des öffentlichen Gesundheitswesens haben kein Wissen über die Vorbeugung oder Behandlung von häufigen Kinderkrankheiten. In Indonesien leidet 1 von 3 Kindern unter 5 Jahren an Fieber (das durch Malaria, akute Atemwegsinfektionen usw. verursacht werden kann) und 1 von 7 Kindern unter 5 Jahren hat Durchfall. Die meisten Todesfälle durch diese Krankheiten sind vermeidbar. Um diese Krankheiten zu verhindern, sind jedoch Wissen, rechtzeitige Erkennung sowie Behandlung und Verhaltensänderung von Müttern und Gesundheitspersonal erforderlich. Das IDHS von 2007 zeigte beispielsweise, dass nur 61 Prozent der Kinder unter fünf Jahren mit Durchfall mit einer oralen Rehydrationstherapie behandelt wurden.
2. Mütter sind sich der Bedeutung des Stillens nicht bewusst. Der IDHS von 2007 zeigte, dass weniger als 1 von 3 Säuglingen unter 6 Monaten ausschließlich gestillt wurde. Daher profitieren die meisten Babys in Indonesien nicht von den Vorteilen des Stillens in Bezug auf Ernährung und Schutz vor Krankheiten.
3. Schlechte Hygiene- und Hygienepraktiken sind weit verbreitet. Riskesdas 2010 gibt an, dass etwa 49 Prozent der Haushalte in Indonesien unsichere Methoden zur Abfallentsorgung verwenden. Und 23-31 Prozent der Haushalte in den 2 ärmsten Quintilen praktizieren immer noch den offenen Stuhlgang. Diese Praxis kann Durchfallerkrankungen verursachen. Riskesdas 2007 gibt an, dass Durchfall die Ursache für 31 Prozent der Todesfälle bei Kindern im Alter von 1 Monat bis 1 Jahr und 25 Prozent der Todesfälle bei Kindern im Alter von 1-4 Jahren ist.
4. Schlechte Praxis der Säuglingsernährung und anderer Dienstleistungen, die zu Unterernährung von Müttern und Kindern führen. Dies ist die Hauptursache für die Kindersterblichkeit. Eines von 3 Kindern ist klein (Krümmung). Im ärmeren Quintil ist 1 von 4-5 Kindern untergewichtig. Auf nationaler Ebene sind 6 Prozent der jungen Menschen sehr dünn (verschwendet), was sie einem hohen Sterberisiko aussetzt.

Gelegenheit zum Handeln

Insgesamt müssen die Gesundheitsausgaben in Indonesien erhöht werden, einschließlich des Anteils der DAK für den Gesundheitssektor. Die Erhöhung der Gesundheitsausgaben muss mit dem Abbau finanzieller und anderer Hindernisse einhergehen, die Frauen den Zugang zu hochwertigen Gesundheitsdiensten verwehren.

Es ist ein klares Bild zwischen den Pflichten der Zentralregierung und der lokalen Regierungen bei der Erbringung von Gesundheitsdiensten erforderlich. Normen und Vorschriften sind Teil der Aufsichtsfunktion auf zentraler Ebene und sollten nicht an die lokale Ebene delegiert werden.

Die Gesundheitsversorgung von Müttern und Kindern erfordert eine Verlagerung des Schwerpunkts auf die Qualität, einschließlich der Geburten in Gesundheitseinrichtungen, die mit grundlegenden geburtshilflichen und neonatologischen Notfalldiensten ausgestattet sind (PONED). Dieser Qualitätswandel erfordert Maßnahmen auf mehreren Ebenen.

1. Die Zentralregierung muss Standards und Richtlinien für die Servicequalität entwickeln und umsetzen. Eine strenge Überwachung ist erforderlich, um die Umsetzung der Standards sowohl durch öffentliche als auch durch private Gesundheitsdienstleister sicherzustellen.
2. Private Gesundheitsdienste sollten Teil der Gesundheitspolitik und des Gesundheitsrahmens der Regierung sein. Die derzeitigen Bemühungen zur Verbesserung der Gesundheitsstandards zielen nicht überproportional auf staatliche Einrichtungen ab. Allerdings fanden im Zeitraum 1998-2007 Lieferungen in privaten Einrichtungen dreimal häufiger statt als in staatlichen Einrichtungen. Private Gesundheitsdienstleister und Ausbildungseinrichtungen sind zu einem wichtigen Bestandteil des Gesundheitssystems in Indonesien geworden. Daher sollte es Teil der staatlichen Gesundheitspolitik, -standards und -informationssysteme sein. Regulierung, Aufsicht und Zertifizierung müssen sicherstellen, dass private Diensteanbieter die staatlichen Informationssysteme und -standards einhalten.
3. Es müssen mehr Gesundheitseinrichtungen geschaffen werden, die PONEK-Dienste anbieten. Auch die Überweisungssysteme sollten gestärkt werden, um die ordnungsgemäße Nutzung dieser Einrichtungen zu fördern. Schritte zur Qualitätsverbesserung erfordern zusätzliche Ressourcen, um Gesundheitspersonal zu entwickeln und zu motivieren. Die Leistung des Gesundheitspersonals wird stark bestimmt, sowohl in Bezug auf Fähigkeiten als auch Motivation. Um Fähigkeiten zu entwickeln, ist nicht nur mehr Training erforderlich, sondern auch eine unterstützende Überwachung des Fallmanagements. Und für Fachleute, Peer-Assessment, regelmäßige Überwachung und Audits wichtiger Ereignisse oder Todesfälle. Kontinuierliches Feedback, Monitoring und Supervision spielen eine wichtige Rolle, nicht nur zur Verbesserung der Qualität, sondern auch zur Motivation des Teams. Indonesien könnte erwägen, dem Gesundheitspersonal Anreize zu bieten. Diese Anreize können nicht-monetär (Aufstockung von Aufgaben, Anstellung und beruflicher Anerkennung), monetär (Zusatz einer leistungsabhängigen Gehaltskomponente) oder institutionell und teamorientiert (Maßnahmen wie Akkreditierungssystem und offene Wettbewerb).
4. Ein starkes Informationssystem ist ein Bestandteil qualitativ hochwertiger Gesundheitsdienste. Gesundheitsinformationssysteme in ganz Indonesien funktionieren nicht so gut wie vor der Dezentralisierung. Die Verwaltungsdaten sind in vielen Distrikten unzureichend, so dass es den Distriktgesundheitsteams unmöglich ist, Interventionen effektiv zu planen und gezielt einzusetzen. Die zentrale Ebene benötigt zur Erfüllung ihrer Aufsichtsfunktion aussagekräftige Daten. Solche Situationen können eine Rezentralisierung und Anpassung bestimmter Funktionen im Zusammenhang mit dem Gesundheitsinformationssystem erfordern, insbesondere in Bezug auf Prozesse, Berichterstattung und Standards.

Auf nationaler Ebene müssen die bestehenden Mindestdienstleistungsstandards (MSS) überprüft und neu formuliert werden. Viele Armenviertel halten die aktuellen Standards für unerreichbar. Der Standard sollte den großen Lücken und unterschiedlichen Ausgangswerten in Indonesien Rechnung tragen, beispielsweise durch die Formulierung von Entwicklungen, die sich auf prozentuale Erhöhungen statt auf Festzinssätze beziehen.

Dies wird es den Distrikten ermöglichen, realistischere Aktionspläne zu entwickeln. Bei der Festlegung bestimmter Standards müssen die geografischen Gegebenheiten, die Bevölkerungsdichte und die Verfügbarkeit von Humanressourcen berücksichtigt werden. Die Regierung sollte Bezirke oder Städte unterstützen, die keine Infrastruktur haben, um minimale Servicestandards zu erreichen.

Um die Vorteile der Dezentralisierung voll auszuschöpfen, benötigen die Gesundheitsteams der Distrikten die Unterstützung der Zentral- und Provinzregierungen bei der evidenzbasierten Planung und Umsetzung. Die Dezentralisierung erhöht das Potenzial der Kommunalverwaltungen, auf lokale Bedürfnisse zugeschnittene Programme zu planen, Budgets vorzubereiten und Programme durchzuführen.

Dies wird jedoch nur erreicht, wenn die lokalen Kapazitäten ausreichend sind. Provinzregierungen benötigen Ressourcen, um Distrikte zu planen und Interventionen durchzuführen, die die Qualität und Abdeckung verbessern können.

Gesundheitsvorsorgeprogramme müssen gefördert und beschleunigt werden. Dies erfordert die Förderung einer Reihe von Dienstleistungen, angefangen von der Adoleszenz und vor der Schwangerschaft bis hin zu Schwangerschaft, Geburt und Kindheit.

Die Interventionen sollten greifbare und kosteneffektive Interventionen umfassen, wie z sowie die Verwendung von Moskitonetzen für Mutter und Baby.

Um die Übertragung von HIV von den Eltern auf das Kind zu verhindern, sind HIV-Tests und -Beratung für alle schwangeren Frauen im Rahmen einer regelmäßigen Schwangerschaftsvorsorge, einer stärkeren Nachsorge und einer besseren öffentlichen Aufklärung erforderlich.

Quelle: UNICEF